Ankel

4.8 ETIOLOGISKE FAKTORER TIL ANKELSMERTER

Ankel og fot

Ved dyptliggende smerter i ankelregionen må intraartikulær patologi og artrose vurderes, særlige ved tidligere traumatiske skader av ankelleddet.

Plantarfasceitt er den vanligste årsaken til smerter i den bakre delen av foten. Smertene forårsakes av partiell ruptur med betennelse i plantarfasciens feste på calceneus, såkalt tendinose (degenerativ forandring). Smertene kan også stråle opp i fotbuen.

Haglunds sykdom. er en overbelastningstilstand i festet av akillessenen i bakre del av calcaneus. Det utvikles en bursitt og en periostitt, evt bentilvekst. Tilstanden likner Schlatters sykdom i kneleddet og forekommer fremfor alt hos ungdommer i alderen 12-14 år. Overbelastning av akillesfestet fører til oppsmuldring av tilstøtende områder av calcaneus med påfølgende dannelse av smertefull kul.

Apophysitis calcani er til sammenlikning en belastningssykdom i calcaneus som skyldes drag fra akillessenen. Denne tilstanden forekommer kun hos barn.

Hallux rigidus skyldes slitasjeforandringer i stortåens metatarsofalangealledd som fører til nedsatt bevegelsesevne og smerte. Dessuten registreres en smertefull benpåleiring som kjennes hovedsakelig på oversiden av leddet. Ved kraftig hyperfleksjon i stortåens grunnledd kan kapselen skades og vi får såkalt turf toe.
Kilde: UIO.no

Ord merket med grønn farge er ordforklaring. Sett pekeren på ordet, så kommer forklaringen

Når vi snakker om ankelproblemer så vil jeg minne om at hvis du søker på internett under søkeord "ankel" så får du per dato ca 50.000 treff. Søker vi i litteratur så er ankelproblemer meget godt beskrevet. Det som vi ønsker å belyse er alle de faktorer og etiologiske forhold som ikke omtales på nettet eller i litteratur. Vi skal belyse hvilke faktorer ved arbeidsprofil, gange, underlag som kan: utløse - opprettholde - og eller forverre ankelsmerter. Du bør og må sette deg inn i dette programmets beskrivelse om anatomi til ankelleddet. Eller kompendium del 1. Ankelsmerter er relativt hyppig registrert som et problem hos arbeidstakere i Norsk industri.

Litt generelt om ankelen

Selve ankelleddet er det vi kaller et hengsleledd. Vi kan foreta en dorsalfleksjon og en plantarfleksjon i dette leddet. Ved en dorsalfleksjon så "presses" Os fibula (malleolus lateralis) ut (talus er bredere fortil en baktil). Leddforbindelsen til Os fibula mot Os talus er en syndesmosis forbindelse. Os fibula kan foreta en anteriør/ posteriør bevegelse på ca 1 centimeter, og en liten proksimal bevegelse med en marginal rotasjonsbevegelse på ca 1 centimeter.

Som vi ser på røntgenbildet så er selve ankelleddet et stabilt ledd sidesveis, da Os tibia (malleolus medialis) og Os fibula holder Os talus som i en "skrustikke".

Fig 1. Viser et røntgenbilde av ankelleddet

Ankelleddet (articulatio talocruralis). Bildet til venstre viser: 1 leddflaten i den distale ende av Os tibia. 2 malleolus medialis på Os tibia. Os tibia har to artikulerende flater mot Os talus (4). 3 er den distale enden av Os fibula som artikulerer mot Os talus (4).

Bildet til høyre viser en disseksjon av ankelleddet fra det samme nivå som bildet til venstre. Det er verd å merke seg hvor kompakt leddforbindelsene er. Selve ankelleddet kan utsettes for faktorer som gir misforhold mellom kraft og motkraft.

Vi skal nå belyse faktorer som kan utløse - opprettholde - og eller forverre ankelsmerter.

Fig 2. Viser ankelleddet knokler.

Laterale ankelsmerter

Laterale ankelsmerter kan inndeles i tre kategorier det er myogene, artrogene, og neurogene smerter. Myogene omhandler muskler, leddband, sener, retinaculum, kort sagt alle bløtdeler tilhørende leddet. Arthrogene er selve leddet og er da i hovedsak innrettet mot "slitasje" arthrose, arthritis, andre tilstander direkte knyttet til selve leddet (leddflater).

Vi skal belyse ankelsmerter hos det stående, gående, og arbeidende menneske.

Fig 3. Viser ankelleddets laterale leddband.

Hva er de vanligste årsaken til laterale smerter i ankelleddet.

Ligamentene	Desmitis er en betennelse i leddbandene. Denne betennelsen er ofte lokalisert til utspringet til leddbandet. Palper utspringet til leddbandene. Gjennomfør føringstestene. Smerten relatert til leddband, seneskjede (m. peroneus), retinaculum, nerve utløses ved inversjon (se nedenfor).
Fibulafiksering	"Låsning" av Os fibulas distale ende mot Os talus. Låsningen gir smerter i dorsalfleksjon, og inversjon. Gjennomfør føringstester, og leddtest av Os fibula.

Hvordan kartlegge de etiologiske forhold til laterale smerter i ankelleddet.
Datapedografi	Datapedografi er den metoden som i dag kan benyttes for å vise belastningen i foten hos det stående, gående og arbeidende menneske. Metoden beskrives som dynamisk i motsetning til andre metoder som er statiske. Ved ankelsmerter så har vi to forhold som må klargjøres ved datapedografisk analyse. Det ene forholdet er om det er et "problem" som ligger i foten, eller om det er et "problem" som er forårsaket av "feil" med skoen. Når vi bruker datapedografisk analyse så er dette for å eliminere flest mulige variabler. Vi har gjennom årene sett og erfart at det kan være langt mellom liv og lære når det gjelder faktorer som kan: utløse - opprettholde - og eller forverre en tilstand eller et problem. Hvordan gange, bevegelse, og belastning i foten kan analyseres og tolkes ivaretas via datapedografisk analyse. Til venstre ser du et datapedografisk avtrykk som viser "feil" i skoen. Ser du på forfoten så kan du klart se en konkavitet, og ser du på hælen ser du hvordan en integrert demping belaster hælen på en konsentrert måte. Dette vil man ikke se eller registrere ved andre statiske metoder. Denne sålen viser også (A) at avviklingslinjen lateralt er for smal (foten er invertert, addusert), og ser du bak på hælen (B) så ser du lateralt hælimpakt. Alle faktorer som denne skoen viser kan isolert sett utløse - opprettholde - og eller forverre ankelsmerter.

Fig 4. Viser "feilbelastning" på laterale side, og lateralt hælimpakt. Her foreligger det en lateral ankelsmerte.
Arbeidsprofil og ytre faktorer	Ved laterale ankelsmerter er sidesveis bevegelse (går ikke i gangretning - rett frem, men forflytter seg sidesveis) en utløsende faktor. Videre så er korte steg, steg uten avvikling, Arbeidsplassens utforming kan ha betydning for ankelsmerter. Arbeidsplasser med reoler eller smalt arbeidsareal medfører endret belastning på underekstremiteten.

Sko og underlag	Det er viktig å avklare om det er en faktisk feilstilling eller feilbelastning i foten som følge av anatomiske forhold, eller om det er feilstillinger og feilbelastninger som er en følge av skoens manglende ergonomiske egenskaper.

Behandling	Kartlegg om smerten er aktiv eller passiv. Hvilke bevegelser som gir smerter, og ikke minst om smerten er konstant eller habituell (tilbakevendende). Eller om smerten øker eller avtar når vedkommende har ferie, fritid, eller driver med sport. Behandling kan være: leddfrigjøring av Os fibula, innleggsåler som korrigerer strukturene lateralt i ankelleddet, ergonomiske riktige sko. I mange tilfeller så ligger det en hulfot i bunnen.
Sammenhenger	Laterale ankelsmerter, laterale knesmerter, smerter fremme i leggen, nedsatt steglengde, hoftesmerter (ekstensjon), nedsatt støtdemping og støtabsorpsjonsapparat. Smerter lateralt i foten, Morton`s metatarsalgia, plantarfasciitt, m.v.

Mediale ankelsmerter

Rødfarget er ligamentene som som er merket fra 1 til 4 danner deltoideum. Lyserød er andre ligamenter på mediale side. Lyseblå er sener. Mint er leddbrusk.

Lig. deltoideum er et svært kraftig ligament, det blir sagt at før dette ryker så går deler av knokkelen av først.

Det kan oppstår en desmitis eller irritasjon i utspringet eller feste til leddbandene som kan gi smerter i bestemte bevegelser av fotbladet. Ved valgus av hælen vil de mediale leddbandene "strammes".

Fig 5. Viser Lig. mediale (deltoideum).

Rød er muskel, mint ser seneskjede, lyseblå er retinaculum. Retinaklene "holder" senene på plass. Senene som passerer ankelleddet er omgies av en seneskjede. Det skjer av og til at det oppstår en seneskjedebetennelse, og det blir for trangt slik at det blir press på nerven og blodåren denne tilstanden heter tarsaltunnel-syndrom.

Fig 6. Viser fotens retinaculum og seneskjeder

Mellom seneskjedene passerer nerver og blodårer. Viser godt hvor "trangt" det er på den mediale side av ankelleddet. Tarsaltunnel syndrom er en tilstand som er svært smertefull og komplisert å behandle. Her ser du nervus tibialis som farget gul.

Fig 7. Viser foten med tilhørende nerver (gul), og arterie (rød)

Tarsal tunellsyndrom er en smerte som lokaliseres til medialsiden av foten. Seneskjeden "hovner" opp, og presser på nerven. Se fig 7.

Fig 8. Smerteområde med tarsal tunnellsyndrom

Arbeidsprofil og ytre faktorer	Ved medial ankelsmerter er sidesveis bevegelse (går ikke i gangretning - rett frem, men forflytter seg sidesveis) en utløsende faktor. Arbeidsutførelse som øker medialrotasjon i leggen, korte steg, steg uten avvikling, Arbeidsplassens utforming kan ha betydning for ankelsmerter. Arbeidsplasser med reoler eller smalt arbeidsareal medfører endret belastning på underekstremiteten. Gangmønster og forholdet mellom kraft og motkraft er avgjørende.
Sko og underlag	Skoe som har snøring som låser foten til mellomfoten "presser" ned den mediale bue. Sko som ikke har støtdempende egenskaper i forhold til densiteten på underlaget. Sko med "spikertrampsåle", og harde binnsåler sammen med manglende ergonomiske egenskaper kan være utløsende til mediale ankelsmerter.
Behandling	Kartlegg om smerten er aktiv eller passiv. Hvilke bevegelser som gir smerter, og ikke minst om smerten er konstant eller habituell (tilbakevendende). Eller om smerten øker eller avtar når vedkommende har ferie, fritid, eller driver med sport. Behandling kan være: leddfrigjøring av subtalarleddet, innleggsåler som korrigerer strukturene medialt i ankelleddet, ergonomiske riktige sko. I mange tilfeller så ligger det en plattfot i bunnen.